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Etapes du formulaire
1. identification
2. données personnelles
3. infos comp.
4. conjoint
5. ville/canton/pays
6. tél. et adresse
7. assurance maladie
8. prest. comp.
9. situation actuelle
10. médecin traitant
11. rep. administratif
12. famille et proches
13. nature du séjour
14. chambre
15. liste des ems
16. suivi demande
17. fin

Formulaire d'admission
Page 1 - Identification

Afin de vous aider à préparer toutes les informations nécessaires pour compléter ce fomulaire électronique, voici une version condensée des renseignements qui vous seront demandés dans les étapes suivantes.

Type de numéro AVS*

Sélectionnez le type de numéro AVS que vous désirez entrer.

Si vous êtes en possession de l'ancien et du nouveau numéro AVS, vous pouvez également entrer les 2 numéros.

    
Mode d'emploi
Ce formulaire vous permet de soumettre une demande de séjour dans un ou plusieurs EMS.
La liste à gauche de l'écran contient les différentes étapes du formulaire et vous indique à tout moment l'état de votre progression.
Dans toutes les pages, les champs marqués d'un astérisque doivent obligatoirement être remplis, les autres sont facultatifs